Tanda bahaya dalam pengkajian keperawatan merupakan indikator penting yang tidak boleh diabaikan oleh setiap perawat saat melakukan pengkajian pasien. Pengkajian pasien merupakan salah satu tugas paling mendasar dalam praktik keperawatan, dan selama proses ini perawat harus mampu mengidentifikasi kondisi kritis atau mengancam jiwa secara dini.
Di Indonesia, perawat bekerja di berbagai fasilitas pelayanan kesehatan, termasuk rumah sakit rujukan, unit gawat darurat, puskesmas, klinik, hingga layanan kesehatan masyarakat, sehingga pengenalan dini terhadap tanda-tanda bahaya klinis dinilai sangat penting untuk mencegah perburukan kondisi, menurunkan risiko komplikasi, dan menyelamatkan nyawa pasien.
Memahami 10 tanda bahaya kritis dalam pengkajian keperawatan ini sangat penting untuk memastikan deteksi cepat, respons yang tepat, dan menjaga keselamatan pasien.
Nyeri dada yang muncul secara tiba-tiba, terutama jika disertai dengan keringat berlebih, mual, nyeri yang menjalar ke lengan atau rahang, atau sesak napas, merupakan tanda bahaya serius.
❓Kemungkinan penyebab:
1. Infark miokard (Myocardial infarction)
2. Angina tidak stabil (Unstable angina)
3. Diseksi aorta (Aortic dissection)
✅Tindakan keperawatan:
1. Bertindak cepat untuk menstabilkan pasien dan memungkinkan diagnosis serta terapi segera, sehingga perawat dapat bertindak secara tegas dan tepat.
2. Eskalasi kondisi sesuai protokol
3. Lakukan EKG (Elektrokardiogram)
4. Periksa dan pantau tanda-tanda vital
5. Berikan oksigen sesuai indikasi
Distres pernapasan merupakan salah satu tanda bahaya paling mendesak dalam pengkajian keperawatan.
Perhatikan tanda-tanda berikut:
1. Penggunaan otot bantu napas
2. Sianosis (kebiruan pada bibir atau kuku)
3. Tidak mampu berbicara dalam kalimat lengkap
4. Saturasi oksigen rendah
❓Kemungkinan penyebab:
1. Eksaserbasi asma
2. Pneumonia
3. Anafilaksis
4. Edema paru
5. Pneumotoraks
✅Tindakan keperawatan:
1. Pastikan patensi jalan napas
2. Berikan oksigen sesuai indikasi
3. Pantau status pernapasan secara ketat
4. Segera lakukan eskalasi sesuai protokol
Setiap perubahan mendadak pada tingkat kesadaran, mulai dari kebingungan, mengantuk berlebihan, hingga tidak responsif, memerlukan penanganan segera.
❓Kemungkinan penyebab:
1. Hipoglikemia
2. Stroke
3. Infeksi atau sepsis
4. Paparan obat atau zat toksik
✅Tindakan keperawatan:
1. Kaji pasien menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale) atau AVPU (Alert, Voice, Pain, Unresponsive)
2. Periksa kadar glukosa darah
3. Pantau status neurologis secara ketat
4. Segera beri tahu tim medis
Perdarahan aktif, baik secara internal maupun eksternal, dapat menyebabkan syok dengan cepat dan mengancam jiwa.
❗Tanda-tanda peringatan:
1. Hipotensi (tekanan darah rendah)
2. Takikardia (denyut jantung cepat)
3. Kulit pucat dan dingin
4. Cemas atau gelisah
✅Tindakan keperawatan:
1. Berikan tekanan langsung pada area perdarahan
2. Pantau tanda-tanda vital untuk mendeteksi syok
3. Persiapkan untuk tindakan segera atau rujukan darurat sesuai dengan kondisi pasien
Kombinasi demam tinggi, ruam kulit, dan leher kaku dapat mengindikasikan kondisi serius seperti meningitis atau sepsis, kedua kondisi ini memerlukan penanganan darurat segera.
✅Tanda-tanda lain yang perlu diperhatikan:
1. Ruam petekie (petechial rash)
2. Sakit kepala hebat
3. Fotofobia (sensitif terhadap cahaya)
Perubahan neurologis yang terjadi secara mendadak termasuk salah satu tanda bahaya paling sensitif yang harus segera ditangani dalam pengkajian keperawatan (Ernstmeyer & Christman, 2021).
Contoh tanda dan gejala:
1. Wajah menurun sebelah (facial drooping)
2. Lengan lemas
3. Bicara tidak jelas (slurred speech)
4. Kehilangan keseimbangan
5. Sakit kepala hebat yang muncul secara tiba-tiba
✅Gunakan metode FAST (Face, Arm, Speech, Time) untuk melakukan skrining cepat kemungkinan stroke.
Memahami metode FAST sangat penting karena memberikan cara yang cepat dan mudah untuk mengenali tanda-tanda stroke dan bertindak dengan segera.
FAST adalah akronim yang umum digunakan dan mudah diingat untuk mengidentifikasi tanda-tanda paling umum dari kemungkinan stroke serta menekankan pentingnya tindakan cepat.
Salah satu gejala umum stroke adalah setengah wajah tampak menurun atau sedikit tertarik ke bawah.
👉 Minta pasien untuk tersenyum.
Perhatikan:
Apakah salah satu sisi wajah menurun?
Apakah wajah terasa kebas?
Apakah senyumnya tidak simetris?
👉 Minta orang tersebut mengangkat kedua lengan.
Perhatikan:
Apakah satu lengan turun perlahan (drift downward)?
Apakah salah satu lengan tidak dapat terangkat sepenuhnya?
Apakah salah satu lengan terasa lemas atau kebas?
👉 Minta orang tersebut mengulangi kalimat sederhana.
Perhatikan:
Apakah bicaranya tidak jelas (slurred speech)?
Apakah dia kesulitan untuk menyampaikan kata-kata?
Apakah dia tampak kesulitan memahami pembicaraan?
Apakah terjadi pertukaran kata atau kesulitan berbicara dengan jelas?
Gangguan bicara merupakan salah satu tanda umum stroke.
Rata-rata, sekitar 1,9 juta sel otak mati setiap menit ketika stroke tidak ditangani.
Jika Anda melihat salah satu tanda di atas, meskipun gejalanya menghilang, segera hubungi layanan medis darurat (112).
⏳ Waktu sangat krusial.
Catat waktu saat gejala pertama kali muncul atau kapan terakhir kali orang tersebut terlihat dalam kondisi normal.
Penanganan stroke yang dilakukan secara dini dapat meningkatkan angka kelangsungan hidup dan mengurangi tingkat disabilitas (Yamanie et al., 2025).
Tanda-tanda ini dapat mengindikasikan kondisi abdomen yang mengancam jiwa seperti:
1. Apendisitis (radang usus buntu)
2. Peritonitis (radang selaput perut)
3. Obstruksi atau perforasi usus
4. Kehamilan ektopik (kehamilan di luar rahim)
✅Perhatikan tanda-tanda seperti distensi abdomen, rebound tenderness, muntah terus-menerus, atau hipotensi.
Penurunan tekanan darah yang cepat dapat disebabkan oleh:
1. Sepsis (infeksi berat sistemik)
2. Perdarahan internal
3. Syok kardiogenik
4. Anafilaksis (reaksi alergi berat)
✅Selalu pantau pola tekanan darah, perubahan yang mendadak lebih berisiko dibandingkan satu kali hasil pembacaan yang rendah.
Oliguria merupakan tanda peringatan dini untuk (Manu et al., 2024):
1. Cedera ginjal akut
2. Dehidrasi
3. Sepsis
4. Perfusi buruk/syok
✅Tindakan keperawatan:
1. Memantau asupan dan output cairan
2. Mengkaji status hidrasi
3. Melaporkan segera
Jika nyeri pasien jauh lebih berat dibandingkan dengan yang ditemukan pada pemeriksaan fisik, berhati-hatilah.
❗Kemungkinan kondisi gawat darurat meliputi:
1. Sindrom kompartemen
2. Necrotizing fasciitis
3. Iskemia
4. Ruptur aneurisma aorta
✅Tanda bahaya ini sering kali terlewatkan. Nyeri hebat yang tidak sesuai dengan temuan pemeriksaan fisik dapat tidak dikenali karena tenaga klinis terlalu sering bergantung pada tanda-tanda objektif untuk mengonfirmasi riwayat pasien. Sementara itu, kondisi serius yang mendasarinya, seperti iskemia, pada awalnya dapat menunjukkan tanda fisik yang samar atau bahkan tidak ada sama sekali.
Setiap kali tanda bahaya dalam pengkajian keperawatan teridentifikasi, perawat harus segera melakukan tindakan berikut:
Periksa patensi jalan napas
Kaji usaha napas, frekuensi napas, dan saturasi oksigen
Pantau sirkulasi: frekuensi denyut jantung, tekanan darah, warna kulit, dan pengisian kapiler (capillary refill)
❗Jika tidak stabil → segera lakukan eskalasi/rujuk darurat.
Untuk gangguan pernapasan → posisi High Fowler (setengah duduk tinggi/tegak)
Untuk hipotensi atau pingsan → posisi supinasi (terlentang) dengan kaki diangkat (kecuali ada kontraindikasi)
Untuk dugaan stroke → kepala dielevasikan 30 derajat
✅Posisi yang tepat akan membantu mengurangi risiko perburukan kondisi pasien.
Gunakan nasal kanul atau masker oksigen sesuai dengan tingkat keparahan
Titrasi untuk mempertahankan SpO₂ yang memadai
Pantau secara berkelanjutan
✅Oksigen merupakan intervensi lini pertama pada sebagian besar gejala gawat darurat. (Weekley & Bland, 2025)
Ukur dan evaluasi ulang:
Tekanan darah
Frekuensi denyut jantung
Laju pernapasan
SpO₂ (saturasi oksigen)
Suhu tubuh
Tingkat kesadaran (AVPU/GCS)
✅Ulangi setiap 5–15 menit, tergantung pada tingkat keparahan kondisi pasien.
Untuk memungkinkan pemberian obat secara cepat, resusitasi cairan, atau pengambilan sampel laboratorium.
Tergantung pada situasi klinis:
Mesin suction
Bag-valve-mask (BVM)
Defibrilator/AED
Nebulizer
Epinefrin (untuk anafilaksis)
Cairan intravena
❗Antisipasi kebutuhan sebelum kondisi pasien memburuk.
Contoh:
Nyeri dada → EKG (elektrokardiogram), auskultasi dada
Sesak napas → pengkajian paru-paru, pola pernapasan
Perubahan status mental → pemeriksaan glukosa darah, pemeriksaan neurologis
Perdarahan tidak terkendali → identifikasi sumber perdarahan, berikan tekanan langsung
✅Langkah ini mendukung diagnosis yang cepat dan tepat.
Gunakan komunikasi yang jelas dan terstruktur:
Situation (Situasi): Apa yang sedang terjadi saat ini
Background (Latar Belakang): Riwayat medis yang relevan
Assessment (Pengkajian): Temuan hasil pengkajian
Recommendation (Rekomendasi): Tindakan atau kebutuhan mendesak
✅Pendekatan SBAR memastikan eskalasi yang cepat dan efektif.
Contoh:
Aktifkan respons gawat darurat / Rapid Response Team (RRT)
Hubungi 112 jika berada di lingkungan masyarakat
Siapkan pasien untuk transfer ke IGD (Instalasi Gawat Darurat) atau perawatan tingkat lanjut
❗Waktu yang terbuang = kondisi dan hasil perawatan pasien dapat memburuk.
Tetap berada di sisi pasien
Berbicara dengan tenang
Kurangi kecemasan dan gerakan yang tidak perlu
Jelaskan setiap tindakan yang sedang dilakukan
✅Kecemasan dapat meningkatkan kebutuhan oksigen dan memperburuk gejala klinis.
Catat secara akurat dan rinci:
Gejala yang diamati
Tanda-tanda vital
Intervensi yang dilakukan
Waktu dan urutan kejadian
Pemberitahuan kepada dokter/tenaga kesehatan terkait
✅Dokumentasi yang akurat mendukung kelanjutan perawatan serta memberikan perlindungan hukum.
Tindakan yang diuraikan di atas merupakan langkah umum yang dapat dilakukan perawat saat menemukan tanda bahaya dalam pengkajian keperawatan. Rekomendasi ini tidak menggantikan panduan klinis setempat, kebijakan institusi, standing orders, maupun arahan dari tenaga medis berlisensi.
Setiap fasilitas pelayanan kesehatan dapat memiliki protokol khusus terkait respons kegawatdaruratan, pemberian oksigen, persiapan obat, standar dokumentasi, serta jalur eskalasi. Perawat harus selalu mengikuti SOP (Standar Operasional Prosedur) fasilitas, regulasi ruang lingkup praktik (scope of practice), serta instruksi dari dokter penanggung jawab atau tim medis darurat.
Penilaian klinis dan pengkajian situasional tetap menjadi komponen penting dalam setiap pengambilan keputusan asuhan pasien.
📖 Baca lebih lanjut tentang pengkajian pasien dalam proses keperawatan di artikel kami sebelumnya.
Mengenali tanda bahaya dalam pengkajian keperawatan merupakan kompetensi inti yang sangat meningkatkan keselamatan pasien dan pengambilan keputusan klinis. Ketika mampu mendeteksi tanda peringatan dini ini, perawat dapat membantu mencegah komplikasi, memfasilitasi intervensi medis yang tepat waktu, serta meningkatkan hasil perawatan pasien.
Ikuti Pelatihan Pengkajian Pasien dari Zafyre yang dirancang sesuai dengan standar klinis terkini dan persyaratan kompetensi Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
1. American Heart Association (AHA). (2025). Check out the F.A.S.T. Experience. Www.stroke.org. https://www.stroke.org/en/fast-experience
2. Bacelar, L., de Jesus Meszaros, M., de Freitas Neves Silva, M., & São‐João, T. M. (2023). Nursing Training for early clinical deterioration risk assessment: Intervention Protocol (Preprint). JMIR Research Protocols, 12(1), e47293–e47293. https://doi.org/10.2196/47293
3. Ernstmeyer, K., & Christman, E. (2021). Chapter 6 Neurological Assessment. National Library of Medicine; Chippewa Valley Technical College. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK593206/
4. Manu, Tantakoun, K., Zara, A. T., Ferko, N. C., Kelly, T., & Dabrowski, W. (2024). Urine output is an early and strong predictor of acute kidney injury and associated mortality: a systematic literature review of 50 clinical studies. Annals of Intensive Care, 14(1). https://doi.org/10.1186/s13613-024-01342-x
5. Payton, H., & Warren, S. (2024). How to identify red-flag symptoms and refer patients appropriately. The Pharmaceutical Journal, 312(7983). https://doi.org/10.1211/pj.2024.1.305174
6. Registeredbsn.com. (2023, July 15). RB.S.(n) Clinical Pearl: Nursing Assessment Red Flags. Registered B.S.n. https://www.registeredbsn.com/nursing-assessment-red-flags/
7. Saharuddin, S., Nurachmah, E., Masfuri, M., Gayatri, D., Kimin, A., Sakti, M., Saidi, S. B., & Yona, S. (2025). Exploring Clinical Decision-Making Competencies of Emergency Nurses in Trauma Care in Indonesia: Qualitative Study. Asian Pacific Island Nursing Journal, 9. https://doi.org/10.2196/74282
8. Weekley, M. S., & Bland, L. E. (2025). Oxygen Administration. National Library of Medicine; StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551617/
Lembaga pelatihan kesehatan online bersertifikat SKP Kemenkes & internasional. Menyediakan pelatihan berbasis e-learning adaptif tersedia 24 jam, dapat diakses sesuai kebutuhan.
