Pengkajian pasien adalah langkah pertama dan paling krusial dalam proses keperawatan. Langkah ini menjadi dasar dalam pengambilan keputusan klinis, memastikan diagnosis yang akurat serta perawatan pasien yang aman dan efektif.
Selain itu, perawat melakukan berbagai jenis pengkajian, mulai dari evaluasi kesehatan secara menyeluruh hingga pengkajian cepat dalam situasi darurat, dengan menggunakan kerangka kerja terstruktur seperti pendekatan ABCDE dan metode pemeriksaan fisik IPPA.
Memahami teknik-teknik ini membantu perawat mendeteksi tanda-tanda peringatan dini, mencegah komplikasi, dan memberikan perawatan berkualitas tinggi.
Untuk memahami bagaimana pengkajian pasien terintegrasi dalam proses keperawatan, panduan ini akan membahas:
Proses keperawatan adalah kerangka kerja yang sistematis dan berpusat pada pasien untuk memberikan pelayanan kesehatan. Proses ini terdiri dari lima langkah utama, yang masing-masing berperan dalam proses pengkajian dan pengambilan keputusan klinis:
Langkah-Langkah dalam Proses Keperawatan
1️⃣ Pengkajian – Mengumpulkan riwayat pasien, gejala, dan temuan klinis
2️⃣ Diagnosis – Mengidentifikasi masalah kesehatan berdasarkan analisis data
3️⃣ Perencanaan – Menetapkan tujuan dan menyusun strategi intervensi
4️⃣ Implementasi – Melaksanakan intervensi keperawatan
5️⃣ Evaluasi – Menilai efektivitas perawatan dan melakukan penyesuaian
Dengan mengikuti proses keperawatan yang terstruktur, pengkajian pasien menjadi lebih sistematis, sehingga dapat mengurangi terjadinya kesalahan dan meningkatkan hasil perawatan pasien.
Sebagai langkah pertama dalam proses keperawatan, pengkajian awal keperawatan merupakan komponen dasar dari kerangka ini.
Pengkajian ini melibatkan pengumpulan data secara sistematis dan berkelanjutan, yang kemudian disusun, dianalisis, dan diorganisasi untuk menyusun rencana asuhan yang sesuai. (Toney-Butler & Unison-Pace, 2019).
Informasi ini dilaporkan langsung oleh pasien dan keluarga. Contohnya:
Keluhan utama: “Saya merasa tidak bisa bernapas dengan baik.” / “Saya merasa pusing dan mual.”
Riwayat kesehatan saat ini dan masa lalu
Pola eliminasi, tidur, nutrisi, dan aktivitas
Persepsi pasien terhadap kondisi kesehatannya
Faktor psikososial dan spiritual
Data objektif mencakup tanda-tanda vital, penampilan fisik, serta adanya kelainan atau penyimpangan dari nilai normal.
Berikut adalah contoh data objektif:
Tekanan darah: 90/60 mmHg
Denyut jantung: 110 bpm (takikardia)
Saturasi oksigen: SpO₂ 89%
EKG: Terdeteksi elevasi segmen ST
Misalnya, Glasgow Coma Scale (GCS)
Misalnya, sistem pernapasan, kardiovaskular, neurologis
Activities of Daily Living / Aktivitas Kehidupan Sehari-hari
Dengan mengintegrasikan data subjektif dan objektif, perawat dapat memahami secara menyeluruh kondisi unik setiap pasien, termasuk kebutuhan budaya, spiritual, dan fisiknya.
Pendekatan individual ini—bukan pendekatan seragam—sangat penting untuk memberikan asuhan keperawatan berbasis bukti yang berpusat pada pasien dan mengoptimalkan hasil kesehatan (Toney-Butler & Unison-Pace, 2019).
Perawat melakukan berbagai jenis asesmen tergantung pada kondisi pasien:
Komponen Utama dalam Asesmen Komprehensif
✅ Data Subjektif – Meliputi gejala, riwayat medis, dan keluhan yang disampaikan pasien
✅ Data Objektif – Berfokus pada tanda-tanda vital, temuan pemeriksaan fisik, dan hasil tes diagnostik
Menggabungkan data subjektif dan objektif akan meningkatkan pengambilan keputusan klinis dan memastikan perawatan yang berpusat pada pasien.
Perawat di Indonesia menggunakan formulir terstruktur yang mengacu pada Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI) dan data fokus lainnya.
Format ini membantu dalam mendokumentasikan dan merencanakan asuhan keperawatan secara sistematis dan konsisten. Beberapa format yang umum digunakan meliputi:
Format SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Plan)
Digunakan untuk mencatat data subjektif, data objektif, hasil pengkajian, dan rencana tindakan.
Format SDKI (Masalah, Etiologi, Tanda/Gejala)
Merupakan panduan dalam merumuskan diagnosa keperawatan secara tepat berdasarkan kondisi pasien.
Format SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia)
Digunakan untuk menentukan luaran atau hasil yang diharapkan dari intervensi keperawatan.
Format SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)
Merinci intervensi keperawatan spesifik yang dilakukan untuk mencapai luaran yang telah ditetapkan.
Penggunaan format-format standar ini mendukung praktik keperawatan yang berbasis bukti dan berpusat pada pasien
Semua temuan hasil pengkajian harus didokumentasikan secara akurat dan tepat waktu. Dokumentasi dapat mengikuti format seperti SOAP untuk memastikan komunikasi yang efektif antar tenaga kesehatan.
S (Subjektif): Pasien mengeluh nyeri abdomen selama 2 jam terakhir
O (Objektif): Tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 96 bpm, abdomen terasa tegang
A (Asesmen): Nyeri akut
P (Perencanaan): Monitor tanda-tanda vital, kolaborasi dengan dokter, edukasi manajemen nyeri kepada pasien
Dokumentasi yang sistematis dan komunikasi yang efektif sangat penting dalam proses pengambilan keputusan klinis dan kelangsungan perawatan pasien.
A – Airway (Jalan Napas): Apakah jalan napas terbuka dan tidak tersumbat? (Periksa adanya sumbatan, tersedak, atau trauma)
B – Breathing (Pernapasan): Apakah pasien bernapas dengan efektif? (Nilai frekuensi napas dan kadar oksigen)
C – Circulation (Sirkulasi): Apakah aliran darah mencukupi? (Periksa nadi, tekanan darah, dan warna kulit)
D – Disability (Disabilitas): Apakah fungsi neurologis masih utuh? (Evaluasi menggunakan Glasgow Coma Scale, refleks pupil)
E – Exposure (Paparan): Apakah terdapat cedera tersembunyi atau risiko lingkungan? (Periksa luka bakar, luka terbuka, suhu tubuh)
Selain itu, metode OLD CART digunakan untuk menilai gejala secara menyeluruh:
Berikut penjelasan dari setiap huruf dalam akronim tersebut:
O: Onset – Kapan gejala mulai dirasakan?
L: Location – Di mana lokasi gejala dirasakan?
D: Duration – Berapa lama gejala berlangsung?
C: Characteristics – Seperti apa karakteristik gejalanya (misalnya, terasa tajam, tumpul, berdenyut)?
A: Aggravating and Alleviating Factors – Apa yang memperburuk atau meredakan gejala?
R: Radiation – Apakah gejala menyebar ke area lain?
T: Timing – Apakah ada pola waktu tertentu (misalnya, pagi hari, setelah makan)?
S: Severity – Seberapa parah gejalanya dalam skala 1 sampai 10?
Mnemonik ini membantu memastikan pendekatan pengkajian pasien yang komprehensif dan sistematis, yang penting untuk diagnosis yang akurat dan perencanaan perawatan yang efektif.
Evaluasi lanjutan dilakukan setelah kondisi mengancam jiwa berhasil ditangani melalui survei primer. Tujuannya adalah untuk mengidentifikasi cedera tersembunyi atau kondisi yang tidak langsung terlihat.
Beberapa aspek penting yang dinilai dalam tahap ini meliputi:
Survei sekunder membantu mengidentifikasi cedera tersembunyi dan kondisi lain yang mungkin tidak terdeteksi pada survei primer, sehingga mendukung pengambilan keputusan klinis yang lebih akurat.
Perawat di Indonesia harus mempertimbangkan nilai budaya, tradisi, dan kepercayaan pasien selama proses pengkajian, yang mencakup hal-hal berikut:
Pertama, kepercayaan terhadap pengobatan tradisional – Banyak pasien masih mengandalkan ramuan atau praktik tradisional sebagai bagian dari pemulihan. Kedua, keterlibatan keluarga dalam pengambilan keputusan – Keluarga sering menjadi bagian penting dalam menentukan tindakan medis atau rencana perawatan. Terakhir, preferensi keagamaan atau spiritual dalam perawatan – Keyakinan religius dapat memengaruhi sikap pasien terhadap intervensi medis dan proses penyembuhan.
Pemeriksaan fisik dalam keperawatan dilakukan melalui empat teknik utama yang dikenal dengan singkatan IPPA (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, dan Auskultasi):
Metode IPPA: 4 Langkah Pemeriksaan Fisik
1️⃣ Inspeksi – Mengkaji postur tubuh, warna kulit, dan simetri secara visual
2️⃣ Palpasi – Menggunakan perabaan untuk mendeteksi pembengkakan, suhu kulit, dan nyeri tekan
3️⃣ Auskultasi – Mendengarkan bunyi jantung, paru, dan usus dengan stetoskop
4️⃣ Perkusi – Mengetuk tubuh untuk mendeteksi adanya udara, cairan, atau massa abnormal
Asesmen yang terstruktur dengan metode IPPA membantu memastikan konsistensi dan akurasi dalam menegakkan diagnosis kondisi pasien.
Perawat menghadapi berbagai tantangan dalam melakukan pengkajian pasien secara efektif, terutama dalam situasi gawat darurat.
Dalam kasus akut seperti infark miokard, pengambilan keputusan yang cepat dinilai sangat penting, tetapi juga menantang.
Beberapa pasien mungkin tidak sadar, bingung, atau tidak mampu memberikan riwayat medis yang akurat.
Di rumah sakit yang ada di daerah pedesaan atau memiliki fasilitas yang minim, ketiadaan alat seperti EKG, penanda jantung, atau pencitraan diagnostik dapat memperlambat proses diagnosis.
Beberapa pasien (terutama wanita, lansia, dan penderita diabetes) mungkin tidak menunjukkan gejala yang umum dari kondisi seperti serangan jantung, sehingga membuat diagnosis menjadi lebih sulit.
Perawat IGD sering menangani banyak pasien kritis secara bersamaan, yang membuat asesmen rinci menjadi tantangan.
🚀 Kecerdasan Buatan dalam Triage Pasien
Sistem triase berbasis AI menganalisis tanda-tanda vital dan gejala untuk memprediksi kasus berisiko tinggi secara lebih cepat. Chatbot AI juga digunakan untuk mengkaji kondisi pasien dalam jarak jauh, sehingga membantu memperlancar alur kerja rumah sakit.
🩺 Point-of-Care Ultrasound (POCUS)
Berbeda dengan USG tradisional, POCUS memungkinkan pencitraan gambar secara langsung di samping tempat tidur pasien. Teknologi ini membantu diagnosis real-time pada kondisi jantung, penyakit paru, serta akumulasi cairan dalam tubuh.
Pengkajian pasien yang terorganisir sangat penting untuk diagnosis yang akurat, pengobatan yang berhasil, dan keselamatan pasien.
Perawat dapat menggunakan proses keperawatan, survei primer dan sekunder, serta prosedur pemeriksaan fisik untuk meningkatkan luaran pasien dan memberikan asuhan yang berbasis bukti.
🔍 Tingkatkan Keahlian Keperawatan Anda Hari Ini!
Kuasai seni pengkajian pasien dan asah keterampilan klinis Anda untuk memberikan asuhan yang aman, akurat, dan benar-benar berpusat pada pasien.
👉 Mulai belajar sekarang dan dapatkan sertifikat penyelesaian Anda!
Klik di sini untuk mencoba langsung pengalaman belajar dari kursus kami!
Lembaga pelatihan kesehatan online bersertifikat SKP Kemenkes & internasional. Menyediakan pelatihan berbasis e-learning adaptif tersedia 24 jam, dapat diakses sesuai kebutuhan.
